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Conheça o EPIC: European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
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Material Didático:
Nutrição e Oncologia
Avaliação, Conduta e Terapia
Nutricional
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JUL / AGO / SET / 2010 |
Número 5
Gengibre pode reduzir náusea em pacientes após a quimioterapia
Embora todos os protocolos de tratamento com quimioterapia usem antieméticos, náuseas e vômitos
continuam sendo relatados em mais de 70% dos pacientes que recebem quimioterapia.
O gengibre (Zingiber Officinale)é uma planta tradicional na medicina chinesa e indiana, que
entre as indicações de uso, inclui náuseas e vômitos. As propriedades aromáticas, carminativas
espasmolíticas e absorventes do gengibre sugerem um efeito direto no trato gastrintestinal.
Várias evidências têm sugerido que o gengibre tem efeitos importantes contra náusea e vômitos.
Experimentos em animais demonstraram atividade antiemética deste contra a náusea induzida pela
cisplatina e ciclofosfamida. Ensaios clínicos em voluntários humanos sugerem que o gengibre
reduz a náusea induzida experimentalmente. Outros estudos não controlados e não randomizados têm
sugerido este efeito para o gengibre.
Um estudo randomizado, conduzido com pacientes da Universidade de Rochester-affiliated Community
Clinical Oncology Program (CCOP), apresentado na ASCO (2009) - congresso da Sociedade Americana
de Oncologia Clínica – demonstrou que a suplementação com gengibre numa dose de 0.5g-1.0g/dia
reduziu significantemente a nàusea durante o primeiro dia de quimioterapia.
Apesar desses resultados, mais estudos são necessários para compreender melhor os mecanismos,
estabelecer doses e identificar efeitos adversos indesejáveis.
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ABR / MAI / JUN / 2010 |
Número 4
Terapia Nutricional com EPA (ômega-3)
A presença de tumores malignos desencadeia
uma resposta no organismo hospedeiro que leva à
produção de mediadores inflamatórios, as citocinas. Entre as mais
importantes estão o fator de necrese tumoral alfa e as interleucinas
1 e 6, responsáveis pela pelo estímulo pró-inflamatório, com maior
produção, principalmente, de alguns eicosanóides como as
prostaglandinas E2, leucotrienos B4 e tromboxanos A2. Essas
alterações são responsáveis pelo perfil metabólico encontrado nesses
pacientes, que leva à síndrome da caquexia-anorexia. Esta síndrome é
caracterizada pela redução do apetite, aumento da taxa metabólica
basal, intolerância no metabolismo energético e catabolismo
protéico, caracterizando o emagrecimento e a perda de tecido
muscular nesses pacientes.
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Além desses fatores
produzidos pelo hospedeiro em resposta ao câncer, alguns tipos de
tumores malignos podem produzir moléculas metabolicamente agressivas
ao hospedeiro. Duas tem sido identificadas: o fator indutor de
proteólise (PIF), que induz ao catabolismo protéico com redução de
massa magra, e o fator mobilizador de lipídios (LMF), que aumenta a
mobilização e degradação dos estoques de lipídio.
Portanto,todas essas alterações propiciam um estado
debilitado e caquético, dificultando a incorporação dos substratos e
impedindo a recuperação do estado nutricional do indivíduo. Nestes
casos, somente a terapia nutricional convencional, por meio de
suplementos padrão, não parece demonstrar melhoras significativas
nesta condição.
Assim, nessa última década, vários ensaios clínicos surgiram com a
utilização de ácido eicosapentaenóico (EPA), um derivado da família
dos ácidos graxos ômega 3 (encontrado naturalmente nos peixes como
salmão, sardinha e atum), com o intuito de controlar essa resposta
imune exacerbada e reverter tais alterações. Vários estudos em
humanos demonstraram benefícios em pacientes com câncer, como também
alguns estudos não foram capazes de evidenciar benefício desta
terapia. Os benefícios encontrados estiveram associados ao controle
da resposta inflamatória, com redução do aumento das citocinas
pró-inflamatórias e das proteínas positivas de fase aguda, como a
PCR (proteína c-reativa) e menor queda das proteínas negativas, como
albumina e pré-albumina. Além disso, demonstrou favorecer a
utilização dos substratos energéticos, reduzir o catabolismo da
massa magra e beneficiar o ganho de peso e melhorar o apetite. Em
alguns ensaios os autores foram capazes de demonstrar também um
impacto favorável na resposta imunológica, com aumento da atividade
de células Natural Killer (NK), da citotoxicidade dos linfócitos T e
da relação linfócitos T helper/T supressor. Impacto favorável na
sobrevida após a suplementação também foi observado em alguns
estudos. As formas
de administração foram por via oral, sonda e endovenosa, na maioria
das vezes pela nutrição parenteral. As doses administradas na
maioria destes estudos variaram entre 0,8 e 4g por dia, sendo que os
melhores resultados estiveram associados a doses até 2,5g. Alguns
ensaios ofereceram o suplemento associado à vitamina E para prevenir
o aumento da peroxidação lipídica, devido ao aumento no número de
duplas ligações provenientes dos ácidos graxos polinsaturados desta
família.
Polimorfismos
Resultados conflitantes foram encontrados, principalmente naqueles
estudos em que doses muito elevadas de EPA foram ofertadas e
naqueles que a vitamina E não foi utilizada concomitantemente para
compensar o aumento das duplas ligações e proteger as membranas
celulares da maior suscetibilidade ao ataque de radicais livres.
Entretanto, sabe-se que a variabilidade genética entre indivíduos,
conhecida como polimorfismo, poderia ser um fator determinante para
as diferenças nas respostas obtidas da suplementação nesses estudos.
Recomendações e critérios para prescrição
Como a intensidade da resposta inflamatória pode
variar grandemente, dependendo do insulto e da doença, das condições
prévias do indivíduo, bem como de fatores de variabilidade genética,
a indicação da oferta de EPA para conter essa resposta deve ser
muito criteriosa. A exacerbação da resposta inflamatória, como já
comentado, pode ser muito prejudicial ao organismo, aumentado o
risco de complicações. Porém, a imunoparalisação, por meio de uma
contenção exagerada desta resposta, também pode impedir o organismo
de se defender adequadamente. Por isso, a importância do
conhecimento sobre as condições metabólicas do indivíduo e sobre as
ações do EPA, as quais ainda não foram totalmente elucidadas.
Recomendações de doses ainda não existem de forma
definitiva e o uso de vitamina E é preconizado, nas doses de 0,4 a
0,6 MG por grama de ácido graxo polinsaturado, para reduzir a
peroxidação lipídica.
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JAN / FEV /MAR / 2010 | Número 3
Conhecimento Científico - A Prática do Aleitamento Materno: Proteção contra o Câncer Infantil
A prática do aleitamento materno pode oferecer proteção contra o desenvolvimento de várias doenças na infância,
entre elas, o câncer. Desde a década de 80 alguns autores observam que a
prática do aleitamento pode reduzir o risco de câncer. A maioria das evidências
aponta para um benefício para as leucemias e linfomas, especialmente com a
prática por período igual ou superior a seis meses.
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Mais recentemente (2004), evidencias de
metanálise confirmaram o benefício para leucemias agudas das séries linfóide e
mielóide, mostrando que quanto maior o tempo em aleitamento, maior o
benefício.
Uma revisão sistemática realizada logo após (2005)
demonstrou que além das leucemias e linfomas, a incidência de outros
cânceres infantis pode ser reduzida com o aleitamento. Nessa análise os
principais tumores que apresentaram associação inversa com o aleitamento
foram, além do linfoma de Hodgkin, os tumores ósseos juvenis e os neuroblastomas.
O tempo de aleitamento superior a seis meses demonstrou importante fator
na redução da incidência principalmente nos linfomas e nas leucemias mielóides.
Embora tais resultados sejam importantes, todos os estudos são observacionais e
a maioria deles é de caso-controle. Portanto, evidências ainda serão necessárias para
elucidar melhor essa associação. Apesar disso, o aleitamento materno é
uma prática a ser estimulada, pois não há dúvidas dos seus inúmeros benefícios. Entre
eles, efeitos antiinfeccioso e imunomodulador; o leite materno possui propriedades
que o qualificam na proteção contra doenças infecciosas intestinais, respiratórias,
alergias e otites por meio da transmissão de anticorpos maternos, macrófagos e linfócitos.
Além de vários fatores de crescimento e citocinas, que foram isolados no leite
humano.
OUT /NOV / DEZ / 2009 | Número 2
Nutrição enteral em pacientes durante o transplante de células tronco-hematopoiéticas (TCTH)
O TCTH ou transplante de medula óssea (TMO), é uma terapia reconhecida para uma variedade
de doenças hematológicas, anormalidades genéticas e neoplasias. O procedimento é utilizado
para restaurar a função da medula em pacientes que recebem quimioterapia e irradiação intensas,
por meio da infusão de células progenitoras ou células tronco (“stem cells”), com capacidade de
multiplicação e diferenciação em todos os tipos de células sanguíneas maduras: eritrócitos, leucócitos e plaquetas.
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Os transplantes podem ser autólogos ou alogênicos aparentados ou não aparentados,
dependendo da origem das células. Quando estas são originárias do próprio paciente, o transplante é denominado
autólogo, porém quando as células são doadas por um outro indivíduo, alogênico. Se o doador é não é um parente, é
denominado não aparentado. Se o doador é um gêmeo idêntico, o transplante é denominado singênico.
As complicações do TMO podem ser agudas ou crônicas e dependem da doença de base e sua condição inicial antes do
procedimento, do tipo de transplante, da quimioterapia preparatória e do regime de radioterapia. As principais complicações pós-transplante
incluem hemorragia, infecções, falência orgânica, doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), falha ou rejeição do enxerto e
doença recorrente. Além dessas complicações, o estado nutricional é fortemente afetado pelo processo do TMO. A oferta protéica reduzida, por exemplo, pode influenciar negativamente a função imunológica no período de estresse metabólico. Assim, estudos demonstraram a importância de se ajustar as necessidades de energia para manter um balanço nitrogenado igual a zero.
Pacientes que recebem TMO, freqüentemente necessitam de terapia nutricional, sendo a forma mais utilizada a nutrição parenteral. Isso ocorre devido à redução da ingestão alimentar oral, associada às toxicidades do regime de condicionamento, principalmente em trato gastrintestinal.
Pacientes receptores de TMO alogênico recebem regimes de condicionamento com altas doses de quimioterapia, podendo ser combinada com irradiação corporal total para induzir imunossupressão profunda. A irradiação corporal é extremamente tóxica, induzindo à mucosite grave e prolongada. Por isso, a nutrição parenteral total (NPT) tem sido a via mais utilizada para fornecer nutrientes durante a fase do TMO. Porém, algumas circunstâncias podem limitar seu uso nesses pacientes. Entre elas, risco de infecção e distúrbios no metabolismo de lipídios e glicose. Dislipidemia e diabetes por uso de agentes imunossupressores como a ciclosporina são complicações freqüentes, sendo que alguns autores acreditam que o seu uso é o fator mais importante associado à alta incidência de hipertrigliceridemia em pacientes receptores de TMO alogênico. Esse fator pode representar uma dificuldade no momento da decisão da oferta de lipídios e glicose endovenosos, pois níveis de triglicérides ou glicose significativamente elevados predispõem pacientes graves à
falência ou disfunção orgânica, além do aumento do risco de infecção.Por isso, a nutrição enteral,
principalmente por meio de sondas e gastrostomias, pode ser uma alternativa, no mínimo, para a complementação da terapia nutricional desses pacientes.
Esta apresenta menor risco de infecções e de alterações no metabolismo energético, portanto, favorecendo o prognóstico. A experiência do grupo de nutrição do GRAACC, entre 1997 e 2008, demonstrou viabilidade do uso de sondas, sem complicações importantes, como alternativa de complementação nutricional em 43% dos pacientes acompanhados em estudo prospectivo. A nutrição parenteral, mesmo combinada com a nutrição por sonda, foi necessária para 63% dos pacientes.
A conclusão do grupo foi que a nutrição enteral por meio de sondas é uma alternativa viável, entretanto, as complicações gastrintestinais relacionadas
às toxicidades do tratamento dificultam sua utilização. Assim, acredita-se que, como alternativa, deve-se explorar o uso das gastrostomias, principalmente testando esta hipótese nos pacientes antes destes iniciarem o regime de condicionamento para o TCTH.
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