 |
IAG - Instituto Adriana Garófolo
● Cursos e grupos
de estudo em
nutrição clínica
para profissionais que atendem pacientes com câncer |
|
Nutrição e Oncopediatria O câncer infantil compreende 0,5% a 3% de todas as neoplasias malignas humanas na maioria das populações, estimando-se uma incidência anual de cerca de duzentos mil casos em todo o mundo. Apesar disso, nos países desenvolvidos é a segunda maior causa de morte em crianças com menos de 15 anos, perdendo somente para os acidentes. Em ordem de incidência, as principais regiões do globo são Uganda na África, Croácia, Nova Zelândia, Dinamarca, EUA e Canadá, sendo, normalmente, superior no sexo masculino. Nos EUA são diagnosticados 6000 casos novos de câncer na infância por ano, o que significa dizer que uma em cada grupo de 600 crianças será portadora de câncer antes de completar 15 anos. Os tipos mais comuns de câncer na infância são as leucemias, seguidas pelos tumores cerebrais, linfomas, neuroblastomas, sarcomas de partes moles, tumor de Wilms, tumores ósseos e retinoblastoma. O câncer é uma doença catabólica, em que o tumor maligno atua de forma a consumir as reservas nutricionais do hospedeiro, levando ao prejuízo nutricional. Entretanto, alguns tumores estão mais associados com a desnutrição, principalmente os tumores sólidos, provavelmente pelo crescimento mais indolente. As alterações nutricionais também podem ocorrer em decorrência do tratamento. Entre elas, a desnutrição se destaca como o distúrbio mais importante, geralmente estando associada à intensidade da terapia antineoplásica, causando efeitos negativos sobre a função gastrintestinal, além de outros efeitos tóxicos. Os agentes quimioterápicos utilizados em altas doses, comumente, induzem à anorexia, náuseas e vômitos intensos, diarréia, constipação, má absorção de nutrientes intestinais e mucosites. Além disso, pode ocorrer dor no local do tumor que, indiretamente, pode interferir com a alimentação. Apesar destas condições, poucos estudos avaliaram os efeitos da desnutrição e da resposta da terapia nutricional no prognóstico de crianças com câncer, particularmente de portadores de tumores sólidos. Distúrbios nutricionais em crianças e
adolescentes A desnutrição é o principal distúrbio nutricional na criança e no adolescente com câncer, com o maior risco associado às doenças mais avançadas e a algumas modalidades terapêuticas mais agressivas. Alterações de ordem alimentar, gastrintestinal, metabólica, entre outras complicações como nefrotoxicidade e infecções são comuns nestes pacientes. A ingestão de alimentos sofre influência de fatores emocionais e psicológicos, bem como daqueles associados ao tratamento antineoplásico e à própria doença. As principais formas de tratamento nessa faixa etária são quimioterapia e cirurgia. Principalmente a quimioterapia está associada ao maior risco nutricional por redução da ingestão alimentar, toxicidades ao trato gastrintestinal e a outros órgãos, redução do apetite. Os efeitos tóxicos da quimioterapia associados à condição nutricional são náuseas e vômitos, mucosites (feridas na boca, esôfago e intestino), intolerância à lactose, má absorção de nutrientes, diarréia e constipação. Além disso, outras condições como secura na boca, alteração do paladar e aversões alimentares também podem ocorrer em decorrência da terapia antineoplásica. Embora os efeitos do tratamento desempenhem papel importante no desenvolvimento da DEP na maioria das crianças e adolescentes com câncer, algumas evidências também apontam para a atuação de mediadores inflamatórios, responsáveis pela síndrome da anorexia-caquexia. Portanto, o estado nutricional de pacientes pediátricos com câncer se correlaciona com múltiplos fatores, atuando em maior ou menor intensidade e determinando riscos diferentes, para cada grupo ou indivíduo. Prevalência de desnutriçãoA prevalência de desnutrição ao diagnóstico de crianças com câncer pode variar de 6 a 50 %, considerando os diferentes estudos, diagnósticos e estágios da doença ? bem como a heterogeneidade dos critérios utilizados para diagnosticar a desnutrição. Em geral, o maior risco nutricional está associado aos tumores sólidos, principalmente nas doenças mais avançadas. Pacientes portadores de neuroblastomas e tumores de Wilms de estágios mais avançados, sarcoma de Ewing, rabdomiossarcoma com localização pélvica e alguns tumores cerebrais podem ter maior risco para o comprometimento nutricional. Além disso, algumas leucemias e linfomas, principalmente com recaídas também são de maior risco.
Repercussões da desnutrição no prognóstico do Pacientes com câncer desnutridos demonstram prolongar os dias de hospitalização. A desnutrição grave com déficit de energia e deficiência de nutrientes essenciais, compromete a maioria dos sistemas orgânicos, sendo que o gastrintestinal, o hematopoiético e o imunológico são, também, os mais sensíveis ao tratamento oncológico. Por isso, o metabolismo de alguns órgãos pode sofrer comprometimento importante, como redução na capacidade hepática em metabolizar agentes quimioterápicos, do trato gastrintestinal em absorver medicamentos e nutrientes e das células imunes na defesa contra infecções microbianas. Por esse motivo, a desnutrição em pacientes com câncer correlaciona-se com maior número de infecções, menor resposta terapêutica, maior probabilidade de recaídas e menores taxas de sobrevida. Assim, crianças desnutridas ao diagnóstico apresentam resultados piores do que crianças eutróficas. Em crianças estudos demonstram que a desnutrição pode influenciar na duração da remissão clínica, no risco de óbito e no risco de recaídas. Terapia nutricional Os objetivos da terapia nutricional em crianças com câncer são a promoção de condições favoráveis, minimizando os efeitos deletérios da doença; prevenção e tratamento da desnutrição; manutenção do padrão normal de crescimento e desenvolvimento da idade; melhoria da resposta imunológica e terapêutica; aumento da tolerância do organismo ao tratamento específico e redução de episódios e gravidade das toxicidades do tratamento; aumento da sobrevida e do prognóstico; garantia de qualidade de vida.
Importância da terapia nutricional em A importância da terapia nutricional na criança com câncer está baseada na idéia de que o funcionamento dos sistemas orgânicos vitais é mantido mais adequadamente, quando o estado nutricional do paciente está preservado. Em situações de desnutrição grave, adaptações fisiológicas preservam a vida de indivíduos desnutridos, porém na criança desnutrida com câncer os sistemas também são afetados pela terapia. Portanto, o metabolismo dos agentes quimioterápicos e dos nutrientes pode estar comprometido na desnutrição. Crianças com câncer apresentam comprometimento imunológico como efeito da quimioterapia ou radioterapia em medula óssea, devido à supressão medular. Como a desnutrição também causa prejuízos na função imune, indivíduos desnutridos com câncer têm aumento no risco de adquirir infecções e, portanto, maior morbidade do que os eutróficos.
A intervenção dietética isoladamente pode não reverter
ou prevenir a desnutrição nesses pacientes, principalmente em pacientes
com doenças mais avançadas. Os benefícios da nutrição enteral por sonda têm sido demonstrados, estando associados à recuperação do estado nutricional, menor suscetibilidade a infecções e redução de episódios de febre fora dos períodos de supressão medular, além da ausência de complicações gastrintestinais e infecciosas e menor custo, comparando-se com a nutrição parenteral. Atualmente, na terapia nutricional por período prolongado, a alimentação por gastrostomia, particularmente por endoscopia, vem substituindo as sondas nasoenterais, pelas vantagens no seu uso. Além de outros aspectos, apresenta maior facilidade de manipulação pelos profissionais, pacientes e familiares, é esteticamente mais aceita e possui menos inconvenientes em pacientes recebendo quimioterapia, que costumam perder a sonda nasoenteral devido aos episódios graves de vômitos. Nossa Experiência Investigação diagnóstica Em estudo com 145 crianças e adolescentes iniciando tratamento no Instituto de Oncologia Pediátrica entre 1998 e 2000, observamos 11,5% de desnutrição e 5% de déficit de estatura em 79 crianças com maior porcentagem de desnutrição nas crianças com tumores cerebrais (27%) e com neuroblastomas (25%).
A mesma avaliação foi realizada com 66 adolescentes, segundo o índice de massa corpórea (IMC), registrando-se uma prevalência total de 32% de desnutrição, com maior porcentagem entre os portadores de osteossarcomas (46%).
Medidas de composição corporal são importantes componentes da avaliação nutricional para distinguir qual compartimento, quer seja o tecido adiposo ou muscular, está comprometido. A análise global de 127 crianças e adolescentes demonstrou um déficit de 40% na adiposidade e 25% no tecido muscular, que foram maiores em pacientes com tumores não-hematológicos. De forma geral, o maior risco para desnutrição durante o tratamento está associado à terapia com múltiplas drogas quimioterápicas em altas doses e sua combinação com radioterapia, principalmente abdominal ou pélvica. Determinados protocolos de tratamento, principalmente para alguns tumores sólidos não-hematológicos, fazem uso de terapia antineoplásica muito agressiva, aumentando o risco de desnutrição, tornando a terapia nutricional parte essencial do tratamento. Esse aumento de risco foi evidenciado em outros estudos nossos. Um deles demonstrou taxas globais elevadas de déficit após alguns meses de tratamento, principalmente entre pacientes com doenças malignas não-hematológicas.
Entre 20 adolescentes portadores de osteossarcomas durante o mesmo período de estudo, observou-se aumento na prevalência de desnutrição de 40% para 50%, após três meses de tratamento com quimioterapia, mesmo durante um programa de intervenção dietética. Um aumento semelhante nas taxas de déficit do tecido adiposo e muscular ocorreu. Provavelmente, esse efeito ocorreu como conseqüência do uso de drogas quimioterápicas que prejudicam a ingestão alimentar e promovem perdas nutricionais importantes por toxicidade dos medicamentos sobre o rim e o trato gastrintestinal, principalmente vômitos intensos.
Investigação da terapia nutricional Os dados de desnutrição em crianças e adolescentes com câncer justificam, incontestavelmente, medidas de terapia nutricional. O primeiro estudo sobre terapia nutricional acompanhando pacientes no Instituto de Oncologia Pediátrica – UNIFESP – GRAACC foi proposto utilizando-se a suplementação oral industrializada por um período de oito semanas. A orientação dietética foi aconselhada, concomitantemente à suplementação. Os resultados deste estudo demonstraram, globalmente, que 18% dos pacientes corrigiram o peso e que as taxas de desnutrição caíram de 67% para 33% no final do programa. Evolução nutricional mais satisfatória foi obtida principalmente entre pacientes com leucemias e linfomas, mas o os pacientes com tumores ósseos demonstraram respostas menos animadoras, o que justifica medidas diferentes para recuperação nutricional. Desse modo, com a necessidade de oferecermos medidas de terapia nutricional mais apropriadas para aqueles que não podem ser beneficiados apenas com a nutrição por via oral, desenvolveu-se um estudo que considerou a realidade da nossa população com relação a aspectos sociais, econômicos e culturais dos pacientes, familiares e equipe clínica. Neste estudo, os pacientes desnutridos ou com perda de peso iniciavam recebendo um suplemento oral industrializado e tinham indicação de sonda nasoenteral caso não apresentassem uma melhora significativa do estado nutricional. Os resultados desta pesquisa demonstraram benefícios da suplementação oral em crianças e adolescentes com desnutrição leve, sendo que 97% deles melhoraram. Mas não demonstrou benefício importante para a maioria (62%) daqueles com desnutrição grave, que tiveram indicação de sonda enteral. O uso de sonda demonstrou aumentar o consumo do suplemento em 39% das necessidades e melhorar o estado nutricional, com aumento de 9% no tecido adiposo e 5% no músculo esquelético. Todas essas melhorias foram associadas ao maior tempo com a terapia, ou seja, aqueles pacientes que utilizaram a suplementação por sonda por período mais longo obtiveram melhores resultados.
|
|
|
Rua Dr. Amâncio de Carvalho, 57, Paraíso, São Paulo, SP, CEP 04012-090
(11) 63343466
| |
