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Transplante de
medula óssea (TMO) ou transplante de células tronco-hematopoiéticas
(TCTH) é utilizado no tratamento de várias doenças hematológicas e
de alguns tumores sólidos. O procedimento é utilizado para restaurar
a função da medula após altas doses de quimioterapia, associadas ou
não à radioterapia, por meio da infusão de células-tronco (“stem
cells”) ou células progenitoras hematopoiéticas, com capacidade de
multiplicação e diferenciação em todos os tipos de células
sanguíneas maduras: eritrócitos, leucócitos e plaquetas.
Geralmente, os pacientes candidatos ao procedimento
são internados em unidades específicas. Para o tratamento de
transplante, um cateter venoso central é inserido. Este pode ser
parcialmente implantável (tipo Hickman) com duração permanente ou um
cateter de duração temporária.
A primeira fase do TCTH é caracterizada pelo regime
preparatório ou regime de condicionamento, que são os dias em que
ocorre a administração da quimioterapia, bem como da radioterapia
corporal total em alguns casos. Estes dias são contados como
negativos e o dia do transplante é denominado “dia zero”. A partir
de então, são contados os dias após o TCTH.
Os transplantes podem ser autólogos ou alogênicos
(aparentados e não-aparentados), dependendo da origem das células.
Quando estas são originárias do próprio paciente, o transplante é
denominado autólogo; quando as células são doadas por um outro
indivíduo é denominado alogênico. No caso do aparentado, o doador
geralmente é um irmão. Se o doador é um gêmeo idêntico, o
transplante é chamado de singênico. Nos TCTH não-aparentados os
doadores podem ser qualquer indivíduo que apresente algum grau de
compatibilidade. Diferente dos transplantes de órgãos sólidos, em
que é importante a compatibilidade sangüínea “ABO”, os doadores para
os TMO devem ter a mesma tipagem HLA (“human leukocyte antigen”).
Irmãos têm 25% de chance de ter herdado o mesmo HLA de seus pais. Os
doadores podem ser irmãos ou pessoas não aparentadas, adultos ou
sangue de placenta, desde que seja respeitada a compatibilidade HLA.
Como as células-tronco hematopoiéticas são as responsáveis pela
produção de todos os elementos sangüíneos, os pacientes passam a ter
a mesma tipagem sangüínea que seus doadores.
As células-tronco hematopoiéticas são geralmente
obtidas da própria medula óssea. A coleta é realizada diretamente
dos ossos da bacia com agulhas e seringas, em centro cirúrgico, sob
anestesia geral e/ou bloqueio espinhal. Após a utilização de fatores
de crescimento de granulócitos (“G-CSF”), associados ou não à
quimioterapia, as células-tronco podem também ser coletadas do
sangue periférico por meio de um procedimento chamado de
leucoaférese, semelhante ao de doação de plaquetas. O sangue da
placenta também pode ser utilizado para essa finalidade, logo após o
nascimento do bebê. O sangue é coletado e mantido sob
criopreservação por muitos anos. As células-tronco hematopoiéticas
são infundidas por via endovenosa e demoram duas a três semanas para
“pegar”, ou seja, para produzir células sangüíneas em quantidades
que podem ser detectadas no hemograma.
Nos transplantes alogênicos, as células-tronco do
doador podem reconhecer o paciente como estranho e atacá-lo. Esta
reação é denominada “doença do enxerto contra o hospedeiro” (DECH).
Os órgãos alvo mais importantes na sua forma aguda são pele (que se
manifesta por “rash” cutâneo), intestino (diarréia secretória) e
trato biliar (icterícia colestática). Para prevenir a DECH, são
utilizadas comumente medicações como ciclosporina A e metotrexato.
No seu tratamento, são geralmente associados corticóides. A DECH
pode ainda existir na forma crônica, que geralmente ocorre meses
após os transplantes e mimetiza doenças auto-imunes como síndrome
Sicca, líquen plano oral, escleroderma, entre outros.
A freqüência e gravidade das complicações dos TCTH
dependem da doença de base e de sua condição antes do procedimento,
do tipo de transplante, da quimioterapia preparatória e do regime de
radioterapia. As complicações pós-transplante podem ser agudas,
geralmente decorrentes do regime preparatório para o transplante e
crônicas, associadas à DECH ou aos efeitos tardios do tratamento.
O trato gastrintestinal pode ser alvo de grande
dano durante esse processo. Os quimioterápicos e a radioterapia agem
sobre todas as células do organismo, impedindo a sua multiplicação.
A mucosa é composta por células que estão constantemente sendo
renovadas. O regime preparatório para o transplante e o metotrexato
utilizado para prevenção da DECH impedem, temporariamente, a
regeneração da mucosa, que naturalmente sofre descamação, levando à
formação de ulcerações dolorosas (mucosites) em todo o trato
gastrintestinal, da boca ao intestino grosso. A quebra de barreira
predispõe a infecções pelo vírus herpes, bactérias e fungos. A
mucosite acomete entre 60% e 100% dos pacientes transplantados.
Inicia-se logo após o regime de condicionamento e sua resolução
ocorre de 10 a 20 dias após o TMO.
Os pacientes podem apresentar dor oral ou
esofagiana que impede a ingestão de alimentos, além de vômitos, dor
abdominal, má absorção e diarréia. Além disso, são freqüentes
distúrbios hidroeletrolíticos do sódio, potássio, cálcio, fósforo e
magnésio que podem alterar ainda mais a motilidade intestinal.
Assim, o estado nutricional pode ser fortemente
afetado pelo processo do transplante. Durante este período de
estresse metabólico, a oferta protéica reduzida pode influenciar
negativamente a função imunológica. Também é importante ajustar as
necessidades de energia e manter um balanço nitrogenado igual à
zero.
Pacientes submetidos a transplante de medula frequentemente
necessitam de terapia nutricional. A nutrição parenteral tem sido a
prática mais aplicada devido às toxicidades gastrintestinais graves
destes pacientes. Na nossa experiência no Instituto de Oncologia
Pediátrica, a NPT é utilizada em 4% das internações, sendo que 37%
destes pacientes são submetidos ao transplante.
Entretanto, a nutrição parenteral pode predispor o
paciente ao maior risco de infecções. Assim, em transplantes que
utilizam regimes de condicionamento menos intensos e causam mucosite
leve ou moderada, é possível a utilização de dieta enteral. É
importante que esta terapia seja avaliada diariamente, já que a
integridade da mucosa intestinal pode estar comprometida até mesmo
antes do início do regime preparatório e, além disso, a toxicidade
intestinal pode preceder o surgimento da mucosite oral.
Já foi demonstrado que o início precoce da terapia
nutricional pode aumentar a sobrevida dos pacientes. Desse modo, é
fundamental a introdução de terapia nutricional precoce em pacientes
submetidos a TCTH.
Algumas circunstâncias podem limitar o uso da NPT
nos pacientes transplantados, como um maior risco de infecção e
distúrbios no metabolismo de lipídios e glicose.
Hipertrigliceridemia secundária ao uso de ciclosporina e
hiperglicemia devido ao uso de corticóides são complicações
freqüentes, que podem dificultar a oferta de lipídios e glicose
endovenosos. Níveis de triglicérides ou glicose muito elevados
predispõem pacientes graves à falência ou disfunção orgânica, além
do aumento do risco de infecções.
Entretanto, a literatura é escassa quanto a
informações referentes aos níveis plasmáticos de proteínas, lipídeos
e glicose em pacientes submetidos a TMO.
Dois estudos sucessivos foram realizados no Centro
de TMO do Instituto de Oncologia Pediátrica. O primeiro, entre
outubro de 2003 e agosto de 2004 e o segundo, entre outubro de 2003
e dezembro de 2005.
No primeiro estudo foi realizado acompanhamento do
perfil metabólico-nutricional (lipídeos, glicídios e albumina) de
pacientes com câncer submetidos a TMO. Quinze pacientes foram
avaliados: sete portadores de leucemias, quatro de linfomas e quatro
de tumores de células germinativas. Oito realizaram TMO autólogo e
sete TMO alogênico aparentado. Três dos pacientes que realizaram TMO
alogênico receberam irradiação corporal total como parte da terapia
de condicionamento. O período de internação foi em média de 33 dias,
sendo que três pacientes faleceram durante a internação.
Treze pacientes usaram nutrição parenteral. A
prevalência nos déficits de albumina e HDL-C (“high density
lypoprotein-cholesterol”) aumentaram progressivamente durante o
acompanhamento: 15%, 31% e 46% e 54%, 69% e 85%, respectivamente. O
mesmo ocorreu com os níveis de glicose e triglicérides, com aumento
progressivo nas prevalências de anormalidades no decorrer do TMO,
que foram de 7%, 43% e 50% e de 31%, 69% e 77%, respectivamente.
Níveis de colesterol total e de LDL-C (“low density
lypoprotein-cholesterol”) acima do normal foram observados somente
em um paciente antes da infusão da medula óssea.
No segundo estudo, realizamos a avaliação da
terapia nutricional e o seu impacto sobre o estado nutricional
durante o TMO. Os 49 pacientes estudados apresentavam mucosite
(25%), náuseas (23%), odinofagia (15%) e vômitos (9%). Terapia
nutricional foi necessária em 90% dos casos: 57% deles consumiram
suplemento oral industrializado e 26,5% receberam dieta enteral por
sonda nasogástrica ou nasoenteral. Entretanto, 63% dos pacientes
chegaram a necessitar de nutrição parenteral devido às toxicidades
gastrintestinais graves. Os gráficos 1, 2, 3 e 4 apresentam os
demais resultados.
A avaliação da adequação da adiposidade e do tecido
muscular à internação e na alta não demonstrou alterações
importantes (103%-102%; 97%-94%, respectivamente), sendo que a maior
parte dos pacientes manteve-se sem déficit nutricional, demonstrando
a efetividade das intervenções realizadas.
Assim, conclui-se que os transplantes de medula são
procedimentos de grande toxicidade para o trato gastrintestinal. A
avaliação nutricional cuidadosa é fundamental no acompanhamento
destes pacientes. A melhor terapia nutricional ainda não está bem
definida. Serão necessários estudos prospectivos que levem em conta
indicadores antropométricos, bioquímicos, custo, índice de recidiva,
de DECH (doença do enxerto contra o hospedeiro) e a sobrevida global
dos pacientes.
Gráfico 1 - Esquema terapêutico: regime de condicionamento ou
regime preparatório - Garófolo A, 2009
Gráfico 2 - Terapia
nutricional de acordo com o tipo de transplante:
autólogo vs alogênico aparentado - Garófolo A, 2009
NPT: nutrição parenteral
total; NE sonda: nutrição por sonda nasogástrica ou nasoenteral
Gráfico 3 - Tipo de
dieta usada e posição da sonda - Garófolo A, 2009
Gráfico 4 -
Contribuição da terapia nutricional para a oferta de energia total
diária
(porcentagem da necessidade: gasto energético total - GET) -
Garófolo A, 2009
VO: via oral; NPT: nutrição
parenteral total |